Dane osoby badanej (opcjonalnie):

Imię:       Nazwisko:       Etap badań:




Derogatis, Lipman, Covi

SCL-90

Masz przed sobą listę różnych dolegliwości i problemów, na które ludzie nieraz się skarżą. Będą wśród nich i te, które Ty sam w różnym stopniu odczuwasz. Przy każdym pytaniu po lewej stronie znajduje się pięć punktów, służących do określenia, jak bardzo odczuwa się daną dolegliwość lub problem: 0 - wcale, 1 - nieznacznie, 2 - umiarkowanie, 3 - znacznie, 4 - bardzo silnie. Czytaj uważnie kolejne pytania i zaznacz wg wzoru podanego poniżej jeden z pięciu punktów, ten, który wg Ciebie najlepiej określa JAK BARDZO ODCZUWASZ DANĄ DOLEGLIWOŚĆ LUB PROBLEM W OKRESIE OSTATNICH 4 TYGODNI, DO DZIŚ.

Uważaj, by nie opuścić żadnego pytania. Przed rozpoczęciem wypełniania kwestionariusza zapoznaj się z podanym niżej przykładem.

Przykład:

Jak bardzo odczuwasz daną dolegliwość lub problem w okresie ostatnich czterech tygodni łącznie z dniem dzisiejszym?

Wcale - 0       Nieznacznie - 1       Umiarkowanie - 2       Znacznie - 3       Bardzo silnie - 4


   
0 1 2 3 4  27. Odczuwam bóle krzyża.


0
1
2
3
4
Pytanie
0 1 2 3 4 1. Boli mnie głowa.
0 1 2 3 4 2. Odczuwam zdenerwowanie lub niepokój wewnętrzny.
0 1 2 3 4 3. Nachodzą mnie myśli, słowa lub wyobrażenia, od których nie mogę się uwolnić.
0 1 2 3 4 4. Mam uczucie omdlewania lub zawroty głowy.
0 1 2 3 4 5. Zauważam brak zainteresowania seksem lub brak zadowolenia z życia seksualnego.
0 1 2 3 4 6. Wyczuwam, że inni są krytycznie do mnie nastawieni.
0 1 2 3 4 7. Sądzę, że inni mogą wpływać na moje myśli.
0 1 2 3 4 8. Czuję, że inni są odpowiedzialni za większość moich kłopotów.
0 1 2 3 4 9. Mam kłopoty z pamięcią.
0 1 2 3 4 10. Przeszkadza mi niestaranność i niedokładność.
0 1 2 3 4 11. Łatwo się irytuję lub denerwuję się.
0 1 2 3 4 12. Odczuwam bóle serca lub bóle w klatce piersiowej.
0 1 2 3 4 13. Czuję lęk na otwartej przestrzeni lub na ulicy.
0 1 2 3 4 14. Odczuwam spadek energii lub spowolnienie.
0 1 2 3 4 15. Myślę o skończeniu ze sobą.
0 1 2 3 4 16. Słyszę głosy, których nie słyszą inni.
0 1 2 3 4 17. Jestem roztrzęsiony.
0 1 2 3 4 18. Czuję, że ludziom nie można wierzyć.
0 1 2 3 4 19. Nie mam apetytu.
0 1 2 3 4 20. Łatwo płaczę.
0 1 2 3 4 21. Jestem nieśmiały lub skrępowany wobec płci przeciwnej.
0 1 2 3 4 22. Czuje się tak, jakbym był osaczony lub znajdował się w sytuacji bez wyjścia.
0 1 2 3 4 23. Odczuwam nagły lęk bez powodu.
0 1 2 3 4 24. Wybucham złością nie mogąc się opanować.
0 1 2 3 4 25. Boję się wyjść sam z domu.
0 1 2 3 4 26. Czuję się winny z różnych powodów.
0 1 2 3 4 27. Odczuwam bóle krzyża.
0 1 2 3 4 28. Kiedy mam coś zrobić, ogarnia mnie uczucie niemożności.
0 1 2 3 4 29. Czuję się samotny.
0 1 2 3 4 30. Jestem smutny.
0 1 2 3 4 31. Zanadto się wszystkim przejmuję.
0 1 2 3 4 32. Nic mnie nie interesuje.
0 1 2 3 4 33. Jestem zalękniony.
0 1 2 3 4 34. Łatwo mnie urazić.
0 1 2 3 4 35. Inni ludzie znają moje myśli.
0 1 2 3 4 36. Mam wrażenie, że inni mnie nie rozumieją.
0 1 2 3 4 37. Mam wrażenie, że ludzie są nieprzyjaźnie do mnie nastawieni lub mnie nie lubią.
0 1 2 3 4 38. Muszę wszystko robić bardzo powoli, bo zależy mi na dokładności.
0 1 2 3 4 39. Odczuwam kołatanie lub przyśpieszone bicie serca.
0 1 2 3 4 40. Odczuwam mdłości lub inne dolegliwości żołądkowe.
0 1 2 3 4 41. Czuję się gorszy w porównaniu z innymi.
0 1 2 3 4 42. Odczuwam bóle mięśniowe.
0 1 2 3 4 43. Czuję, że ludzie mnie obserwują lub rozmawiają o mnie.
0 1 2 3 4 44. Trudno mi zasnąć.
0 1 2 3 4 45. Muszę wielokrotnie sprawdzać wszystko co robię.
0 1 2 3 4 46. Trudno mi się na coś zdecydować.
0 1 2 3 4 47. Boję się jeździć autobusem, tramwajem lub pociągiem.
0 1 2 3 4 48. Mam trudności w oddychaniu.
0 1 2 3 4 49. Nagle robi mi się zimno lub gorąco.
0 1 2 3 4 50. Muszę unikać pewnych rzeczy, miejsc lub czynności, których się obawiam.
0 1 2 3 4 51. Mam wrażenie pustki w głowie.
0 1 2 3 4 52. Odczuwam drętwienia lub mrowienia w jakiejś części ciała.
0 1 2 3 4 53. Odczuwam dławienie w gardle.
0 1 2 3 4 54. Przyszłość widzę beznadziejnie.
0 1 2 3 4 55. Trudno mi się na czymś skoncentrować.
0 1 2 3 4 56. Czuję osłabienie w jakiejś części ciała.
0 1 2 3 4 57. Czuję się wewnętrznie napięty lub usztywniony.
0 1 2 3 4 58. Mam uczucie ciężaru w rękach lub nogach.
0 1 2 3 4 59. Myślę o śmierci lub sprawach z nią związanych.
0 1 2 3 4 60. Jem za dużo.
0 1 2 3 4 61. Czuję się niepewnie, kiedy ktoś na mnie patrzy lub mówi o mnie.
0 1 2 3 4 62. Mam myśli, które nie są moje własne.
0 1 2 3 4 63. Mam chęć uderzyć, zranić lub skrzywdzić kogoś.
0 1 2 3 4 64. Budzę się nad ranem.
0 1 2 3 4 65. Mam przymus powtarzania niektórych czynności.
0 1 2 3 4 66. Mam niespokojny lub przerywany sen.
0 1 2 3 4 67. Mam chęć rozbijać lub niszczyć przedmioty.
0 1 2 3 4 68. Czuję, że niektórych moich myśli lub poglądów nikt nie podziela.
0 1 2 3 4 69. Czuję się bardzo skrępowany wobec ludzi.
0 1 2 3 4 70. Czuję się niepewnie w tłumie, np. w sklepie, w kinie.
0 1 2 3 4 71. Czuję, że robienie czegokolwiek wymaga ode mnie wysiłku.
0 1 2 3 4 72. Mam napady gwałtownego przerażenia lub paniki.
0 1 2 3 4 73. Czuję się skrępowany przy wspólnych posiłkach.
0 1 2 3 4 74. Często się kłócę.
0 1 2 3 4 75. Odczuwam niepokój, kiedy zostaję sam.
0 1 2 3 4 76. Czuję, że inni nie doceniają moich osiągnięć.
0 1 2 3 4 77. Czuję się samotny nawet wśród ludzi.
0 1 2 3 4 78. Jestem tak niespokojny, że nie mogę usiedzieć w miejscu.
0 1 2 3 4 79. Czuję się bezwartościowy.
0 1 2 3 4 80. Mam wrażenie, że znane rzeczy stały się dziwne lub nierzeczywiste.
0 1 2 3 4 81. Krzyczę lub rzucam przedmiotami.
0 1 2 3 4 82. Boję się, że zemdleję w obecności innych ludzi.
0 1 2 3 4 83. Czuję, że ludzie wykorzystaliby mnie, gdybym im na to pozwolił.
0 1 2 3 4 84. Bardzo dręczą mnie myśli o sprawach seksualnych.
0 1 2 3 4 85. Myślę, że powinienem zostać ukarany za swoje grzechy.
0 1 2 3 4 86. Czuję wewnętrzną konieczność robienia czegoś.
0 1 2 3 4 87. Myślę, że z moim ciałem dzieje się coś złego.
0 1 2 3 4 88. Czuję, że nikt nie jest mi bliski.
0 1 2 3 4 89. Czuję się winny.
0 1 2 3 4 90. Myślę, że mój stan psychiczny nie jest w porządku.


  

tłum. Kazimierz Jankowski